PLANILLA DE REGISTRO EN EL SSO

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL TRABAJO

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES

DIRECCION GENERAL DE AFILIACION Y PRESTACIONES EN DINERO

FORMA: 14-02

REGISTRO DE ASEGURADO

(INSERTE UNA EQUIS (X) EN EL RECUADRO QUE CORRESPONDA)

INSCRIPCION DE TRABAJADOR EN EL IVSS

MODIFICACION DE DATOS

CAMBIO DE NUMERO DE CEDULA DE IDENTIDAD

DECLARACION DE FAMILIARES

LLENE LAS CASILLAS 1 AL 14

LLENE ENTRE LAS CASILLAS 1 AL 14, LOS DATOS QUE DESEA MODIFICAR

EXTRANJERO A VENEZOLANO LLENE LAS CASILLAS 1, 2, 3 Y EL Nº DE ASEGURADO ANTERIOR

LLENE LAS CASILLAS 3, 4, 6, 15, 16, 17, 18 Y 19 SOLO FIRMA EL ASEGURADO

A

X

NO

TRABAJA PARA VARIOS PATRONOS

SI

B

C

D

1. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL PATRONO	2. NUMERO DE EMPRESA

V	E	3. CEDULA DE IDENTIDAD Nº	EL NUMERO DE ASEGURADO SE CONFORMA CON “1” SI ES VENEZOLANO, “2” SI ES EXTRANJERO Y EL NUMERO DE CEDULA DE IDENTIDAD	4. NUMERO DE ASEGURADO	5. SUC. DPTO. DPCIA.

6. APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR	7. FECHA DE NACIMIENTO			8. CONDICION TRABAJADOR
	DIA	MES	AÑO
				PENSIONADO
				JUBILADO

9. SEXO		10. ZURDO			11. INGRESO A EMPRESA			12. SALARIO SEMANAL	13. OCUPACION U OFICIO	COD. OCUPACION
M	F	SI	NO	COD.	DIA	MES	AÑO

14. DOMICILIO Y DIRECCION EXACTA DEL TRABAJADOR	COD. CENTRO ASISTENCIAL	CN.CT.
		3

D E C L A R A C I O N   D E   F A M I L I A R E S
15. PARENTESCO	16. CEDULA DE IDENTIDAD Nº	17. SEXO		18. APELLIDOS Y NOMBRES DEL FAMILIAR	19. FECHA DE NACIMIENTO
		M	F		DIA	MES	AÑO

FIRMA DEL TRABAJADOR

SELLO DE LA EMPRESA Y FIRMA DEL PATRONO

 

20. RECIBIDO EN EL IVSS					21. ACTA DE LA FISCALIZACION
FIRMA Y SELLO	FECHA				SIGLA	AÑO	NUMERO	FECHA
	D	M	A					D	M	A